Notícies destacades

Tema: Sinusitis

Una gran part de les estructures facials es ocupada per cavitats aèries que anomenem com a sins paranasals, aquestes cavitats estan recobertes per mucosa respiratòria i es comuniquen amb les foses nasals per uns forats de drenatge que garanteixen una correcta ventilació i evacuació de secrecions. En la mesura que aquest drenatge fracassa, apareix una retenció de secrecions i una disminució en la tensió parcial de 02; en el ordre pràctic la infecció de la cavitat es veu facilitada. Els sins paranasals reben el nom de la estructura òssia que majoritàriament colonitzen, per tant parlarem de sí maxil·lar, sí frontal, sí esfenoidal i per últim sí etmoidal.

Una sinusitis aguda consisteix en una infecció de una o varies d´ aquestes cavitats de la cara.. La causa de la infecció pot ésser d´ ordre viral o bacteriana. Tot i que la causa més habitual es la conseqüència de una rinitis o una rinofaringitis aguda, generalment d´ origen viral, no hem de ignorar que la sinusitis a cops pot ésser el reflex de una patologia de veïnatge, per exemple fruit de una patologia dentaria que es propaga a la cavitat del sí maxil·lar, o bé el resultat de un estat de immunodeficiencia congènit o adquirit.

¿Com reconèixer clínicament una sinusitis aguda?

1) Dolor.

Ens trobarem sovint amb un pacient que després de presentar una refredat banal presenta uns símptomes diferents, on el dolor facial es el tret dominant. La localització del mateix ens ajuda a determinar el sí afectat.

En les sinusitis maxil·lars el dolor es sovint infraorbitàri amb extensió cap a les dents.

En les sinusitis frontals el dolor es localitza en la regió supraorbitària.

En les sinusitis esfenoidals el dolor es molt variable, retroocular, occipital i a cops holocranial.

En general el dolor sol ésser relativament intens, sovint com a batecs, i es típic que s´ agreugi amb el esforç físic, la tos i la flexió cap endavant.

2) Secreció nasal o rinorrea.

En general apareix una secreció nasal molt augmentada, sovint purulenta, fosca i espessa que deixa el mocador com el cartó.

3) Obstrucció nasal.

S´aprecia una disminució de la permeabilitat de la fosa nasal a on drena el sí o sins afectes.

4) Altres símptomes.

Pot aparèixer malestar general, febre escassa i un dèficit de l´ olfacte.

¿Com diagnosticar una sinusitis aguda?

L´examen clínic confirmarà la presumpció diagnostica davant dels símptomes esmentats. la palpació del sí afecte desencadenarà dolor i la exploració endonasal permetrà detectar secrecions purulentes en la fosa nasal. Si la clínica del pacient es coherent amb les troballes de la exploració clínica, el interès del estudi radiològic complementari es molt secundari. En cas de apreciar un quadre clínic incomplet o davant de una exploració clínica poc demostrativa es pot considerar efectuar un estudi radiològic. Les úniques imatges vertaderament significatives en el context de la sinusitis aguda son una opacitat complerta i homogènia del si, o la presencia incontestable de un nivell líquid en la cavitat sinusal.

¿Com tractar una sinusitis aguda?

El tractament es base en tres grans punts. Cal lluitar contra la infecció, el dolor, i evitar que el quadre agut pugui cronificarse. Podem efectuar un tractament d´ ordre local i un altre d´ ordre general

Tractament local.

Bàsicament el objecte dels tractaments locals consisteix en descongestionar la fosa nasal i per tant permetre un millor drenatge i ventilació dels sins, així com eliminar les secrecions nasals. Amb aquesta finalitat resulten útils els vasoconstrictors nasals, sempre que es restringeixi el seu ús a 6-7 dies com a màxim, a fi i efecte d´ evitar els efectes nocius dels mateixos, les inhalacions balsàmiques i els corticoides tòpics poden ésser igualment útils al disminuir la inflamació nasal .

Tractament general

Per combatre la infecció cal administrar antibiòtics. Els gèrmens implicats en la sinusitis aguda son els gèrmens que afecten el aparell respiratori de forma habitual, per tant el seu perfil de sensibilitat es perfectament conegut. En general la associació de amoxicilina i àcid clavulànic o una cefalosporina de ampli espectre solen ésser unes excel·lents opcions terapèutiques. La administració serà per via oral, per espai de un temps no inferior a 10 dies.

El dolor pot ésser tractat amb esteroides orals o analgèsics.

Cal retenir que la precocitat i el bon compliment del tractament facilitaran la resolució complerta del problema i minimitzaran la possibilitat de cronificar el quadre sinusal.

¿Existeix la sinusitis infantil?

Les cavitats sinusal etmoidals apareixen en la vida intrauterina, radiològicament però no son visibles fins la edat de 2 anys i el que es pitjor son difícilment interpretables amb estudis radiogràfics simples abans dels 6 anys. Per altra banda els sins frontals i esfenoidals es desenvolupen a partir dels 8 anys de vida.

En un estudi radiogràfic simple el edema de la mucosa sinusal que hi pot aparèixer, no vol dir que hi hagi necessàriament una complicació sinusal de una afecció rinítica; molt sovint el únic que representa es una expressió més de fenòmens inflamatoris de la mucosa nasosinusal, molt freqüents en el nen, fruit de fenòmens com la al·lèrgia nasal, refredats de repetició o presencia de adenoides de considerable volum.

Cal però reconsiderar el diagnòstic de sinusitis davant la persistència de secreció nasal purulenta de més de 10 dies de evolució, associada a la presencia de una clínica de obstrucció nasal, febre elevada i edema periorbitari.

¿Es poden complicar les sinusitis agudes?

Les complicacions de les sinusitis agudes son afortunadament molt rares però també poden ésser molt greus. Alguns factors poden afavorir la seva aparició com la immunodepresió i la diabetis. Les complicacions més habituals seran orbitàries i les cranio-meningo-encefàliques.

¿Què vol dir barotraumatisme sinusal?

De fet parlem de barotraumatisme sinusal, que es la patologia sinusal que podem experimentar en viatges amb avió o en la immersió submarina, en aquella situació en que no es pot equilibrar bé la pressió de la cavitat sinusal respecte a la exterior a conseqüència de un obstacle en el drenatge del sí en qüestió.

Aquesta dificultat de drenatge pot ser deguda a causes purament anatòmiques o a problemes inflamatoris i infecciosos. A títol de exemple en el refredat banal o refredat comú es més fàcil patir un problema de barotraumatisme sinusal al viatjar amb avió que en condicions normals, ja que el drenatge dels sins es veu dificultat per el edema transitori nasal.

La clínica del barotraumatisme sinusal consisteix en dolor, sovint d´ aparició brusca i molt intens. El tractament persegueix normalitzar la permeabilitat de la cavitat sinusal, ja sigui corregint les anomalies anatòmiques de base o tractant la malaltia inflamatòria present de forma temporal.

¿Es pot cronificar una sinusitis aguda?

La sinusitis crònica es pot definir com la persistència o recidiva freqüent dels símptomes clínics definits en la sinusitis aguda. La clínica es però, molt més moderada, predominen els símptomes de obstrucció nasal i secreció nasal, respecte al dolor i símptomes de afectació de estat general. Sovint el pacient infravalora la clínica i la exploració endonasal es menys suggestiva que en el quadre agut tot i poder recollir dades com edema en les foses nasals i secrecions nasals. En el ordre del diagnòstic, resulta doncs en aquest cas, imprescindible efectuar un estudi amb tomografia axial computada dels sins paranasals, no resulta en canvi prou útil, per insuficient, el estudi radiogràfic simple de sins.

El estudi tomogràfic ens permet: confirmar la presumpció diagnostica de sinusitis crònica, delimitar el sí o sins afectes i obtenir un bon mapa-guía en cas de tenir d´ efectuar una maniobra quirúrgica complementaria.

Les indicacions quirúrgiques es plantegen en la mesura que persisteixen símptomes clínics i troballes en la exploració endonasal i radiològica, tot i haver seguit un tractament antibiòtic adient i prou perllongat, de uns 10-12 dies de durada com a mínim, associat a corticoides orals a dosis decreixents per espai de un mínim de 10 a 12 dies, i també associats a vasoconstrictors tòpics per espai de uns 7 dies com a màxim.

Joan Ramon Montserrat i Gili
Servei d’Otorinolaringologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona