Notícies destacades

Tema: BAROTRAUMATISME ÒTIC: Traumatismes d’orella per canvis de pressió

La base la de la majoria de patologies de l’orella mitjana es la disfunció de la trompa d’Eustaqui. Els problemes deguts als canvis de pressió són un exemple clar. La trompa d’Eustaqui es un conducte que comunica la caixa timpànica amb la rinofaringe, es a dir, amb l’exterior. La seva funció es la d’equilibrar pressions i drenar secrecions d’orella mitjana cap a l’exterior. La trompa es manté tancada per tal d’evitar que sentim la nostra pròpia veu (autofonia). L’aire contingut a la caixa timpànica es lentament reabsorbit per les seves parets i la pressió intratimpànica disminueix gradualment fins que l’obertura tubàrica restableix la pressió normal. Altres vegades es tracta de variacions de la pressió exterior (ascensos, immersions) i també són les repetides obertures tubàriques les que han d’equilibrar la pressió intratimpànica amb la del mitjà exterior. 

El mecanisme fonamental de l’obertura es fa per mitjà de la deglució. La contracció dels músculs, que també aixequen el vel del paladar, augmenta la pressió a la rinofaringe i obre la trompa. No tots els moviments de deglució són efectius per aconseguir aquesta obertura. Per altra banda, el badall i els moviments de lateralitat de la mandíbula també poden produir l’obertura tubàrica. 

La famosa llei de Boyle-Mariotte, regeix les relaciones entre les variacions de pressió i volum dels gasos: la pressió i el volum son inversament proporcionals, es a dir que quan un augmenta l’altre ha de disminuir proporcionalment. A nivell del mar la pressió atmosfèrica es de 1013 hPa. En altitud disminueix progressivament: es divideix per dos a 5000 metres i el volum relatiu de un gas es multiplica per dos i es divideix per cinc als 10.000 metres. En busseig, la pressió ambient correspon a la suma de l’atmosfèrica a nivell del mar i la induïda pel pes de la columna d’aigua o hidrostàtica. Donat que la densitat de l’aigua es 800 vegades superior a la de l’aire s’entén que la pressió ambient augmenti molt ràpidament en la profunditat. A 10 metres la pressió es doble que a la superfície. Les variacions relatives de pressió són més fortes en els primers metres. 

Les conseqüències a nivell de les cavitats aèries de l’organisme són que en una cavitat àmpliament oberta al mitjà exterior l’equilibri de pressions s’aconsegueix de manera instantània. Al contrari, en una cavitat semitancada depenen de la importància de l’obertura i de la rapidesa de variació de la pressió. Les cavitats de l’orella mitjana són semitancades i obertes al mitjà exterior per la trompa. 

Durant la descompressió (ascens en avió o en busseig):

Es produeix descens de pressió del mitjà ambient i, per tant, apareix una relativa hiperpressió a la caixa en relació al mitjà ambient. Aquesta diferència de pressió es tradueix amb la sensació d’orella tapada. Quan la trompa s’obre s’escapa el gas de les cavitats cap a faringe i es restableix l’equilibri. Aquesta obertura es fa a partir de una diferència de pressió de uns 15-20 hPa, es a dir des de una altitud de uns 170 metres. L’anatomia particular de la trompa, bicònica amb una porció òssia que prolonga la caixa del timpà no es pot col•lapsar i explica que el mecanisme sigui passiu. L’obertura s’afavoreix també amb la depressió relativa existent a faringe (que seria com l’exterior). 

Durant la compressió (descens o aterratge i immersió)

L’augment de la pressió ambient provoca una depressió relativa de la caixa respecte a l’exterior. El timpà pateix un gradient de pressió de fora en dins i te tendència a retreure’s. La depressió relativa col·lapsa la porció cartilaginosa de la trompa i la hiperpressió de la faringe tanca el seu orifici. La trompa no pot obrir-se passivament. Li cal un mecanisme muscular actiu (músculs peritubàrics durant la deglució o badall), o un mecanisme passiu forçat com la maniobra de Valsalva Un gradient de pressió superior a 60 u 80 hPa fa impossible l’obertura de la trompa. El barotraumatisme es aleshores directament secundari a la disfunció tubàrica i només succeeix en fase de compressió. Serà més greu quant més ràpid es produeixi el canvi de pressió i més gran sigui la diferència de pressió. 

Els traumatismes de pressió sobre l’orella poden afectar només a l’orella mitjana, només a la interna o ambdues a la vegada, segons la seva intensitat i circumstancies de producció. Existeixen tres tipus: 

Els Barotraumes: d’orella mitjana, orella interna i mixtes, produïts per variacions lentes de la pressió ambient. Aquest terme agrupa dos entitats: Els barotraumatismes deguts a una disfunció tubàrica que impedeix l’equilibri de les pressions entre les cavitats semitancades de l’orella mitjana i l’exterior. Les conseqüències patològiques afecten a l’orella mitjana i menys a la interna. Els accidents aeroembòlics deguts a la producció de bombolles gasoses a partir de gasos dissolts en sang (en pujar ràpid, baixa la pressió exterior però augmenta el volum del gas que entra en els vasos). La trompa d’Eustaqui no juga cap paper en aquest accident i no s’afecta l’orella mitjana si no la interna. 

Les variacions lentes de pressió que es presenten en aquestes circumstàncies es diferencien de les ràpides de baixa pressió (Traumes sonors aguts) i les ràpides d’alta pressió (Blast auricular). El primer es produït per un ona sonora de gran intensitat, de forma accidental, amb exposició única o repetitiva, en un espai de temps molt limitat. El segon o blast, es deu a una ona expansiva produïda per una variació sobtada i molt intensa de la pressió ambient. 

Els símptomes del barotraumatisme clàssic són la sensació de pressió òtica, pèrdua d’audició i dolor. Si el quadre progressa, el dolor es més intens, i pot aparèixer vertigen. A nivells de pressió diferencial molt alts la membrana timpànica pot trencar-se. Si es produeix això, el individuo sent un fort soroll, vertigen, angunies i un dolor tan intens que pot produir un síncope. Posteriorment apareixen acúfens, en principi de to greu, autofonia, hipoacusia y de vegades, vertigen. A l’ortoscòpia podem veure retracció de la membrana timpànica, o bombament si la pressió ha estat positiva. Pot haver vessament serós, sero-hemorràgic i excepcionalment ruptura timpànica. 

El tractament del quadre agut es basa en analgèsics i poden ser útils els corticoides. La paracentesi o punció timpànica pot estar indicada segon la intensitat del quadre, del dolor i de la pèrdua auditiva. Si hi ha un procés catarral associat, es poden prescriure vasoconstrictors, encaminats a aconseguir la re-aireació de la caixa o fins i tot antibiòtics per tal de prevenir una eventual sobreinfecció. 

Es molt important la prevenció. Les persones susceptibles de patir una barotraumatisme, por la situació de les seves vies respiratòries superiors, han de prendre las degudes precaucions abans de un vol o de realitzar esports sota l’aigua. Existeixen diverses tècniques per l’equalitzación de pressió de l’orella mitjana que particularment els bussejadors i professionals d’aeronàutica han de conèixer i practicar. Es recomana a més, en els vols, les maniobres que obren la trompa (mastegar, deglutir, badallar), o be maniobres de Valsalva durant el descens, mantenir-se desperts durant el descens i evitar els viatges en avió o el busseig si existeix patologia nasosinusal activa. En els casos amb predisposició està indicat iniciar un tractament amb vasoconstrictors nasals abans de l’activitat. 

Eduard Esteller i Moré
Servei d’Otorinolaringologia
Hospital General de Catalunya 
Sant Cugat del Vallès. Barcelona