Notícies destacades

Tema: Amigdalectomia: Quan cal extirpar les amígdales?

L’amigdalectomia o extirpació de les amígdales palatines ha estat moltes vegades un tema controvertit entre els professionals i això ha pogut crear dubtes també entre els malalts o els pares quan rebien el consell d’operar-se.

A principis de segle, abans d’aparèixer els antibiòtics, s’indicava la seva realització de forma rutinària, amb motius tan poc clars com que el nen no menjava be o no creixia prou.

A la dècada dels 70 va haver una reducció destacada de les seves indicacions i a partir dels anys 80 es va iniciar una estratègia més racional. Encara que aquesta intervenció, juntament amb l’extirpació de les vegetacions, son dos de les cirurgies pediàtriques que més es realitzen, el seu nombre s’ha reduït en els darrers 30 anys. A l’actualitat existeixen resultats d’estudis mèdics prou fiables per servir de guia a pares i cirurgians a l’hora de prendre la decisió.

Hi ha tres motius bàsics per extirpar les amígdales palatines:

L’augment del seu volum o hipertròfia que provoqui obstrucció aèria o digestiva, sospita de tumor i els problemes infecciosos.

Des de 1976 es coneix l’existència de la malaltia de la son en nens (apnea obstructiva de la son) associada en gran numero de casos a unes amígdales grans i obstructives. Aquestes apnees o aturades respiratòries amb ronc i son agitat per la nit poden suposar importants problemes en els nens durant el dia: alteracions de concentració i de caràcter, problemes del seu desenvolupament i alteracions cardíaques i pulmonars. Tot això es resolt en molts casos de forma ràpida i satisfactòria amb l’extirpació de unes amígdales que obstrueixen la via respiratòria per la seva grandària.

Altre de les indicacions clarament acceptada es la sospita de que l’augment de volum de l’amígdala sigui degut a un tumor com per exemple un limfoma.
El problema més debatut es la indicació per infecció. A més resulta que la majoria de casos en que es fa la intervenció ho son per aquest problema infecciós.

Sabem que les amígdales tenen un paper important en la immunitat i que per la seva localització actuen com a primera línia defensiva de les infeccions respiratòries. Però de la mateixa forma i sota condicions adverses poden convertir-se en focus infecciós. Això es tradueix en episodis molt freqüents de infecció bacteriana amb febre, angines repetides i repercussions generals. La clau està en saber quan deixen de ser funcionalment importants per a convertir-se en focus productor de problemes.

L’amigdalitis bacteriana recurrent o infecció repetitiva de les amígdales es una de les patologies més freqüents a les que s’enfronta el pediatra o l’otorinolaringòleg i cal que tant els metges com els pares siguin força estrictes en la seva definició. Moltes rinofaringitis agudes víriques son catalogades de amigdalitis bacterianes.

L’amigdalitis bacteriana aguda es presenta amb febre superior a 38 graus i son blanques, es a dir, amb pus. La cirurgia ha demostrat la seva eficàcia en controlar aquestes amigdalitis repetides. El nombre d’episodis que fan que la cirurgia estigui indicada han estat definits des de 1983 per Paradise:

3 episodis anuals durant 3 anys
5 episodis anuals durant dos anys
7 episodis anuals un any

Aquestes xifres s’han de prendre com orientatives. La decisió a favor o en contra de fer una amigdalectomia ha de ser individualitzada i cal tenir en compte altres factors com les malalties associades, el nivell de consentiment patern, els desigs de família i pacient, la tolerància familiar als episodis d’amigdalitis, el desenvolupament escolar del nen, la accessibilitat i qualitat de l’atenció mèdica de l’entorn, la facilitat quirúrgica i anestèsica, consideracions de tipus econòmic i la tolerància del nen als antibiòtics.

Altre motiu de caire infecciós es l’aparició de un abscés periamigdalí (col·lecció de pus al voltant de l’amígdala com a complicació de una amigdalitis aguda bacteriana), especialment en el cas de ser recurrent.

Finalment cal parlar del que s’anomenen les complicacions metaestreptocóciques o complicacions no supurades de les amigdalitis agudes bacterianes: Glomerulonefritis postestreptocòcica i la Febre Reumàtica. S’anomenen així per que el 90% dels bacteris causants d’amigdalitis aguda son els estreptococs.

La incidència de glomerulonefritis aguda postestreptocòcica (inflamació aguda del ronyó) ha disminuït de forma important en els últims 30 anys en l’àrea occidental. La mortalitat d’aquesta malaltia es únicament del 0,5-0,8% i es molt poc freqüent el pas a cronicitat i la recidiva.

El pronòstic es més favorable en nens i en casos epidèmics. Els nens curen al voltant del 90%. Una cop resolta cal que tractem els focus infecciosos però l’amigdalectomia d’entrada no està justificada.

Pel que respecta a la Febre Reumàtica, en els últims 50 anys ha disminuït espectacularment la seva incidència en USA i Europa (antibiòtics, higiene i descens de virulència reumatògena de l’estreptococ). Encara que darrerament als USA se està assistint a brots en certes regions sense clínica faríngia clara.

El tractament persegueix dos objectius: Suprimir la infecció estreptocòcica local i evitar les reinfeccions, factor que afavoreix la recidiva i lluitar contra la reacció inflamatòria per prevenir una eventual afectació cardíaca.

El millor tractament es la prevenció: Tota amigdalitis aguda bacteriana ha de ser tractada amb penicil·lina durant 10 dies. El tractament antibiòtic de la infecció estreptocòcica es curatiu. L’amigdalectomia pot estar indicada en cas d’amigdalitis crònica, i sol recomanar-se que es faci sota cobertura antibiòtica amb penicil·lina.

DR. E. Esteller i Moré.
Maig 2002