Notícies destacades

Tema: La traqueotamia: Indicacions i tècniques.

La traqueotomia es un dels procediments quirúrgics més antics que es coneixen: S’ha suggerit que la traqueotomia era utilitzada pels Egipcis 3.000 anys abans de Crist i els llibres sagrats dels Hindús parlen també de la traqueotomia més de 1.000 anys abans de Crist. 

La traqueotomia es una tècnica quirúrgica que consisteix en l’obertura de la tràquea a nivell anterior del coll, amb l’objecte d’establir una comunicació amb l’exterior. Aquesta comunicació pot cercar diversos objectius: manteniment de la via aèria en situacions de ventilació mecànica, resoldre una obstrucció de la via respiratòria alta, fer neteja de secrecions quan el pacient tingui dificultat de fer-ho o evitar aspiracions cap a pulmó. 

Les seves indicacions han anat variant amb el temps. L’ampliació de les utilitats de la intubació tant oral com nasal i les millores tècniques, com per exemple la utilització de fibroscopis en les intubacions difícils, han restat protagonisme a la traqueotomia. 

En el passat les indicacions eren predominantment per obstruccions agudes de la via aèria superior i la seva pràctica en condicions a vegades extremes l’ha portat en alguns moments a cert descrèdit. Actualment la indicació més comú es la necessitat de ventilació mecànica perllongada. 

La segona indicació en freqüència es l’obstrucció de les vies altes per tumors, infeccions de cap i coll, traumatismes maxil·lofacials o laringotraqueals i l’apnea obstructiva de la son de caire greu. Finalment, la tercera indicació son aquells malalts que la requereixen pel maneig de les secrecions traqueobronquials sense necessitat de ventilació mecànica. 

Podem abordar la tràquea a diferents nivells i amb diferents tècniques. Minitraqueotomia, cricotiroidotomia, traqueotomia percutània, la translaríngia i l’oberta. 

La tècnica més simple es l’anomenada “Minitraqueotomia” i fou descrita inicialment per Matthews i Hopkinson al 1984. L’idea d’aquesta tècnica es aconseguir un accés ràpid i directe a l’arbre traqueobronquial per neteja de secrecions i evitar atelèctasis, preservant el reflex de la tos i la parla. Els malalts amb dificultat amb l’aclariment de secrecions poden ser aspirats a través d’un tub sense pneumotaponament de uns 4 mm, en lloc d’aspirar a cegues a través del tub oro o nasotraqueal. 

Candidats per aquesta tècnica son els malalts d’alt risc de cirurgia major toràcica o abdominal. També ha estat utilitzada per subministrar oxigen de forma, fins i tot, ambulatòria mitjançant la col•locació d’un catèter (tubet) plàstic. 

Les seves indicacions han restat restringides a processos d’emergència, per realitzar microcirurgia endolaríngia i ventilació transtraqueal temporal en intubacions difícils. 

La tècnica, senzilla, es pot fer amb anestesia local i de forma ambulatòria. Es fa mitjançant una punció ja sigui a nivell dels dos primers anells traqueals o a nivell de la membrana cricotiroïdal. 

La cricotiroidotomia o coniotomia o també traqueotomia alta es l’abordatge a nivell de la membrana cricotiroïdal. 

Es evident que es tracta d’una tècnica més senzilla que la traqueotomia convencional, el que permet un accés més ràpid a la tràquea (útil com a sistema d’emergència), es pot fer a la capçalera del malalt i que en alguns centres es fa servir de forma rutinària per accés mantingut per ventilació mecànica. 

Per les seves condicions anatòmiques hi ha menys complicacions agudes que amb la traqueotomia (menys dissecció tissular, menys sagnat) però pels mateixos motius hi ha risc més alt de disfonies cròniques i sobretot d’estenosi subglòtica. 

La majoria d’autors recomanen seguir utilitzant la traqueotomia pel manteniment perllongat de la via aèria i reservar la coniotomia per casos d’emergència o alteracions anatòmiques que dificultin la realització de traqueotomia. I en aquests darrers casos passar quan es pugui a traqueotomia convencional. 

Esta contraindicada en pacients con patologia aguda laríngia (infecció, tumor), quan hagi intubació endotraqueal prèvia de 7 dies o més, si es descobreix obstrucció aèria en intentar extubar, i en malalts professionals de la veu o menors de 18 anys. 

La traqueotomia percutània va ser dissenyada i utilitzada com una tècnica més senzilla, barata i ràpida que la traqueotomia oberta, amb la possibilitat de fer-la a la capçalera del malalt i amb teòricament menys complicacions. 

El procediment bàsic consisteix en una petita incisió cutània transversa de uns 2 centímetres a nivell del segon i tercer anell traqueal. Col·locació del pneumotamponament just a nivell infracordal i punció amb agulla de la llum traqueal la correcta localització de la qual es confirmarà per aspiració d’aire o secrecions traqueals o be més recentment amb visualització directa mitjançant fibroscopi. 

Es col·loca una guia metàl·lica que dirigirà tota la resta del procediment. La dilatació de l’obertura traqueal es pot fer mitjançant un fòrceps dilatador o be amb bugies de diàmetres progressivament més grans, fins arribar a la mida amb la qual es pot introduir la cànula. 

Les indicacions de la tècnica percutània son les mateixes que per la traqueotomia oberta convencional, però alguns autors assenyalen contraindicacions relatives: impossibilitat de palpar cartílags laringis per orientar-nos, hipertrofia important de la glàndula tiroïdal, anells traqueals calcificats, alteracions de la coagulació o situacions d’accés traqueal d’urgència. 

La traqueotomia oberta convencional, per la utilització de l’accés per ventilació mecànica pot fer-se a quiròfan, on té les avantatges de la comoditat del cirurgià, més lluminositat i més mitjans per solucionar possibles eventualitats o be fer-la a la capçalera del malalt a la pròpia Unitat de Cures Intensives. Les avantatges d’aquesta segona opció son fonamentalment el evitar el trasllat d’un pacient sovint en estat crític i reduir les suposades complicacions d’aquest trasllat. 

L’any 1997 es descriu la tècnica de traqueotomia translaríngia amb l’objectiu de disminuir les complicacions que poden aparèixer amb les tècniques oberta i percutànies. L’aspecte innovador d’aquesta tècnica és, bàsicament, l’accés i localització del lloc on col·locar la cànula per via interna, mitjançant la utilització d’un broncoscopi rígid. Aquest broncoscopi assegura la situació i facilita la col·locació d’una guia metàl·lica que dirigirà la col·locació de la cànula. 

El més gran avantatge del mètode és la directa visualització de la llum endotraqueal i, per tant, una més segura confirmació de la posició anatòmica. El broncoscopi rígid permet, a més a més, pressionar la tràquea i immobilitzar-la per facilitar l’accés del fiador. En els casos on sigui necessari o obligatori mantenir el coll immobilitzat no es pot fer amb el broncoscopi rígid i es requereix el flexible. 

Les indicacions de la traqueotomia translaríngia són les mateixes que per a les tècniques percutànies, i les contraindicacions principals radiquen en problemes anatòmics que dificultin o impedeixin l’accés del broncoscopi (immobilitat cervical o limitació en obertura oral). Les publicacions inicials parlen de poques complicacions i, bàsicament, totes relacionades amb aspectes tècnics propis de la joventut de la tècnica. Destaquen l’aplicabilitat sense gens de risc en pacients amb problemes de coagulació. 

Eduard Esteller i Moré
Servei d’Otorinolaringologia
Hospital General de Catalunya 
Sant Cugat del Vallès. Barcelona