Notícies destacades

Tema: Làser carbònic en el tractament dels tumors malignes de la via aerodigestiva superior

La paraula LÁSER es un acrònim de Light Amplification by the Stimulated Emissions of Radiation, que es podria traduir per amplificació de la llum per mitjà de l’emissió estimulada de radiació. La gran majoria dels aparells làser emprats a cirurgia basen la seva eficàcia en l’efecte tèrmic i les diverses reaccions que aquest produeix: des de un petit escalfament fins a la desnaturalització de les proteïnes (a partir de 40ºC), la coagulació (68ºC), la vaporització (>100ºC) o la carbonització (>500ºC). 

L’energia làser emesa en l’espectre visible (entre 400 y 700 nanòmetres) s’absorbeix amb molta selectivitat pels pigments i, per tant, per la melanina, els carotens, l’ hemoglobina i la mioglobina. 

El làser carbònic es un làser de gas molecular el mitjà actiu del qual està format principalment per molècules de gas carbònic dins una barreja de nitrogen i heli. L’excitació es realitza mitjançant estimulació elèctrica. La longitud d’ona es de 10.600 nanòmetres (espectre infraroig llunyà), per la qual cosa no es ufeix visible, el que obliga a la utilització coadjuvant d’altres rajos visibles como el rubí o He-Ne (raig guia).

Per a l’especialitat d’otorinolaringologia, es disposa a l’actualitat de múltiples accessoris, com micromanipuladors (Microslad® y Acuspot®), que permeten gran precisió fins i tot a grans augments. Així, amb l’ Acuspot® s’aconsegueix una mida mínima del impacte de 160 micras a una distancia focal de 200 mil·límetres i de 270 micras a 400 mil·límetres. Aquesta precisió permet reduir les lesions tèrmiques, la necrosi tissular i, tant, l’edema, el edema postoperatori.També permet, sota control microscòpic, distingir entre teixit sa i teixit patològic, ja que no es produeix carbonització ni lesió alguna a la zona perifèrica al tret.

El seu efecte principal es el de destrucció (vaporitzación) i tall de teixit. Te una bona absorció, amb poca penetració i una acceptable capacitat de coagulació. A baixa potencia te un efecte coagulant i a alta potencia es fa servir per vaporització i excisió de teixits.

Indicacions en tumors de la via aerodigestiva superior

Encara avui, es practiquen masses laringectomies i faringolaringectomiesen pacients que podrien haver estat candidats a un tractament amb preservació d’òrgan. Tot tumor para el qual la resecció parcial amb preservació d’òrgan sembli possible es tractat inicialment amb microcirurgia làser per via transoral i sota control visual del microscopi quirúrgic.

El tall transtumoral ens proporciona una visió tridimensional i permet reconèixer la infiltració submucosa; son condicions de la resecció oncològica radical. A les situacions dubtoses es remeten ampliacions dels marges per el seu estudi intraoperatori, de manera que es compleix el principi de minimitzar la morbilitat quirúrgica sense comprometre els principis oncològics de una resecció radical.

L’avanç de la tècnica de resecció ha passat per un procés d’aprenentatge, en el que es va veure que la resecció en monobloc de tumors grans podia substituir-se per la tècnica de fragmentació, aplicada inicialment en el debulking de tumors amb intenció pal·liativa. Així es guanyava en control, maneig del tumor i visió de camp. Al llarg del temps s’ha vist que també podien operar-se d’aquesta manera tumors més extensos i de més gran volum.

Els resultats a llarg termini no han pogut constatar un augment de metàstasis regionals o a distancia que poguessin ser atribuïdes a la tècnica de tall a través del tumor.

La meta de la resecció transoral amb el làser es l‘excisió oncològica radical del tumor orientada pel resultat de les biòpsies intraoperatories i el control de l’extensió tumoral mitjançant el microscopi quirúrgic o les òptiques de laringe. L’exposició del tumor constitueix la peça clau de la resecció transoral de tumors benignes i malignes de la via aerodigestiva superior. Bàsicament, la filosofia de la preservació de la laringe pot portar-se a terme sempre i quan es mantinguin dos principis: el de la resecció tumoral amb una seguretat oncològica i el de la preservació de suficient teixit i, per tant, d’òrgan, que permeti una funció sense complicacions ni seqüel.les.

De una manera resumida, els pacients amb tumors petits mantenen una sonda nasogàstrica (quan cal) menys de una setmana. En los tumors grans la rehablitació de la deglució pot retardar-se una mitjana de 2 setmanes. En general, poden evitar-se traqueotomies en pràcticament tots els Tia, T1 i T2 petits. En tumors grans (T2 i T3) la taxa de traqueotomies evitades es del 70% (incloent-hi les passatgeres) i del88% sense traqueotomia definitiva. En tumors supraglòtics, la taxa d’estalvi de traqueotomies es quasi be del 83%, i si només es contemplen les definitives, del 95%. 

La laringectomia total pot evitar-se en tres de cada quatre pacients con tumors accessibles per via transoral, una taxa que arriba al 78% en pacients amb hipomobilitat de la corda i que supera el 50% en aquells tumors amb fixació de una corda vocal. 

Els resultats de supervivència no difereixen d’aquells que s’obtenen mitjançant cirurgia convencional externa.

Manuel Bernal Sprekelsen
Servicio de ORL
Hospital Clinic, Barcelona